서식 1. 캠프참가신청서

2024년 리더십새싹 캠프 참가 신청서
참가 희망 분야 ※중복신청불가		□ 경제	□ 글로벌		□ 나라사랑		□ 스포츠
신청인	이름			주민등록번호
	주소
	학교명			학년/반
	휴대폰			이메일
	알러지 또는 질병
	고른기회전형	□ 국가보훈대상자 □ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족
보호자	이름			관계
	휴대폰			이메일
본인은 2024년도 리더십새싹 캠프 참가를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 보호자 성명 (서명 또는 인) 한국청소년정책연구원장 귀하

서식 2. 자기소개서

자 기 소 개 서 (※ 맑은 고딕, 10pt로 작성)
				이름 :
참가희망분야 :	□ 경제	□ 글로벌	□ 나라사랑		□ 스포츠
1. 캠프에서 가장 기대되는 프로그램과 이유 (150자 이내, 공백 제외)
* (예시) 나라사랑 리더십 캠프의 ‘서울현충원 참배’ + 이유
2. 기억에 남는 프로젝트 참여 경험 (200자 이내, 공백 제외)
* 참여하는 캠프 분야(경제, 나라사랑, 글로벌, 스포츠)와 관련하여 기억에 남는 프로젝트/활동 경험에 대해 구체적으로 작성해주세요.
3. 자신에게 가장 필요하다고 생각되는 덕목과 이유 (300자 이내, 공백 제외)
* 인성 덕목(예, 효, 정직, 책임, 존중, 배려, 소통, 협동 등) 중 자신에게 가장 필요하다고 생각되는 덕목과 이유를 구체적으로 작성해주세요.
4. 캠프를 통해 배우고 싶은 점 (300자 이내, 공백 제외)
* 이번 캠프 참여를 통해 가장 배우고 싶은 점을 구체적으로 작성해주세요.

서식 3. 서약서

서 약 서
성 명		생년월일
주 소
학 교 명		학년/반
나는 2024년 리더십새싹 캠프 참가자로 선발 시 다음 사항을 지킬 것을 서약합니다. - 다 음 - 1. 나는 한국청소년정책연구원(위탁:(주)마음담아)에서 정한 제반 규정을 준수하며, 공동체 생활을 위한 기본적인 예절과 규칙을 성실하게 이행하겠습니다. 2. 나는 어떠한 경우에도 타인에 대한 신체적 폭력을 사용하지 않겠다고 서약합니다. 3. 나는 여러 사람 앞에서 모욕적인 용어를 사용하지 않겠다고 서약합니다. 4. 나는 동료 참가자를 존중하며 따돌림을 하지 않겠다고 서약합니다. 5. 나는 캠프 프로그램에 적극적으로 참여할 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신청자 성명 (인) 한국청소년정책연구원장 귀하

서식 4. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(아동, 청소년)

개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서 (아동, 청소년)

한국청소년정책연구원은 『개인정보보호법』 제15조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 아동・청소년들이 동의서 내용을 충분히 이해할 수 있도록 반드시 설명을 하도록 함.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 주소, 연락처, 소속, 건강정보	리더십새싹 캠프 운영	캠프 종료일로부터 3년까지

개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부하시는 경우 리더십새싹 캠프 활동에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의함 □ 동의안함 □

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호 또는 외국인등록번호	리더십새싹 캠프 운영	캠프 종료일로부터 3년까지

위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부하시는 경우 리더십새싹 캠프 활동에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?	동의함 □ 동의안함 □

□ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
국회 및 국무총리실, 감사원 등 정부부처, 용역 발주기관 등	법령상 의무 준수 및 감사 등	소속, 주소, 생년월일 등	국가재정법, 보조금법 등 해당예산 재원 관리에 관한 법률이 정한 시기까지

위의 개인정보 제3자 제공에 동의를 하지 않으실 수 있습니다.

그러나 동의를 거부하시는 경우 리더십새싹 캠프 활동에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 한국청소년정책연구원은 원칙적으로 개인정보를 외부에 제공하지 않습니다. 다만 업무 수행을 위해 불가피한 경우에 한정하여 위와 같이 사전에 동의를 얻어 제한적으로 제공하고 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?	동의함 □ 동의안함 □

2024 년     월      일

본인 성 명 :		(서명 또는 인)
법정대리인 성 명 :		(서명 또는 인)

한국청소년정책연구원장 귀하

서식 5. 응급처치 동의서

응급처치 동의서

캠프 활동 중 발생하는 응급상황에 대한 신속하고 체계적인 응급처치 및 후송을 위하여 응급 환자 관리에 대한 절차를 알려드립니다. (근거: 교육부 『학교에서의 응급의료 관리체계(2011년)』, 경기도교육청 『경기학교 응급의료 관리 매뉴얼(2022년)』, 「응급의료에 관한 법률」 제2조)

1. 위급한 상황을 제외하고는 캠프 현장에서 1차 응급조치하고 보호자에게 인계하여 병원 진료를 받도록 합니다.

구분	위급한 상황일 경우	위급하지는 않으나 병원으로 후송할 경우
상황	의식장애, 호흡곤란, 약한맥박, 심정지, 대출혈, 개방골절, 응급수술을 요하는 경우 등	단순외상, 단순골절, 고열 등으로 의료기관에서의 조치를 필요로 하는 경우

2. 병원에 가야 하는 상황에서 보호자와 연락이 안 되는 경우, 응급조치가 가능한 캠프 현장 인근 병원으로 후송하며, 필요시 119에 연락하여 응급 후송합니다.

◎ 응급환자 관리에 대한 동의서 ◎

학생이름		생년월일		보호자명
성별		혈액형		보호자연락처1
학교명		학년/반/번호		보호자연락처2

캠프 활동에서의 응급상황 시 응급처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 한국청소년정책연구원에 위임할 것에 동의합니다. 응급상황 시 보호자에게 연락이 안 될 경우 학생을 인근 병·의원으로 후송하며 이에 이의를 제기하지 않음을 동의합니다.

□ 예       □ 아니오

◆ 개인정보 수집∙활용 동의서 ◆

∘ 목적：응급 후송 및 처치일지 기록

∘ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 3년

∘ 위의 개인정보 및 민감정보(질환 등) 수집 ∙ 이용에 동의합니다.   □ 예     □ 아니오

※ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

2024년    월      일

보호자/법적 대리인:                (서명)

서식 6. 초상권 수집·이용·제공 동의서

초상권 수집·이용·제공 동의서

□ 프로그램명: 2024년 학생인성함양 리더십새싹 캠프

□ 주최 및 주관: 교육부, 시도교육청 / 한국청소년정책연구원

□ 초상권 수집･이용･제공 동의

◦ 수집 이용 목적: 리더십새싹 캠프 진행 전반에 걸친 사진·영상 아카이빙

◦ 수집 항목: 리더십새싹 캠프 활동 전반에 관한 사진·영상물

리더십새싹 캠프 관련 초상권 수집･이용･제공에 □동의합니다.

□ 초상권의 제3자 제공 동의

◦ 초상권을 제공받는 자: 각종 언론사, 불특정 다수의 홈페이지 등

◦ 제공받는 자의 이용 목적: 리더십새싹 캠프 홍보, 캠프 운영 결과보고서 작성 등

리더십새싹 캠프 관련 초상권의 제3자 제공에 □동의합니다.

2024.   .   .

초상권 대상자(학생):        인(서명)

초상권 대상자(학생)의 법정대리인(보호자):        인(서명)

※ 초상권 대상자가 만 14세 미만인 경우 법정대리인의 동의 필요